Nome *
Data de Nascimento *
C.P.F. *
CEP
E-mail *
Seguro Anual Semestral Mensal
Data de Inicial ...
Tipo Seguro Novo Renovação
Seguradora Anterior
Placa
Chassi
Fabricante do Veículo
Modelo do Veículo
Ano de Fabricação
Ano do Modelo
Valor da nota Fiscal (se for 0 Km)
Veículo Financiado Sim Não
Onde o veículo circula ou permanece 85% da semana / CEP
RENAVAN
Tipo de uso PARTICULAR FRETE TAXI MISTO ALUGUEL ESCOLAR LOTAÇÃO LOCADORAS AMBULÂNCIA AUTO ESCOLA BOMBEIROS POLICIAMENTO FUNERÁRIO GUINCHO TURISMO TRANSP. FUNCIONÁRIOS COLETORES DE LIXO TRASLADO DE CLIENTES
Possui isenção de imposto? Sem Isenção ICMS IPI IPI e ICMS
Possui kit gás? Não Sim
Câmbio automático Não Sim
Chassi remarcado? Não Sim
Pessoa com deficiência? Não Sim
Bônus? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Possui blindagem? Não Sim
Contratar cobertura? Não Sim
Nome e Sobrenome do principal condutor *
Sexo Masculino Feminino Não Informado
Relação do principal condutor com o segurado O próprio Filho(a) Irmão(a) Cônjuge Motorista Particular Diretor/Gerente/Sócio Funcionário/Empregado Outros Não Informado
C.P.F
Data de nascimento
CNH *
Data de Vencimento ...
R.G. do principal condutor *
Local de emissão *
Data de expedição *
Estado civil Solteiro(a) Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a) Viúvo(a) Separado(a)/Divorciado(a) Não Informado
O principal condutor reside em Casa Casa em condomínio fechado Casa com acesso à garagem por meio de controle remoto Apartamento com acesso à garagem por meio de controle remoto ou porteiro Outros Não Informado
O principal condutor tem filhos? Não 1 2 3 4 ou mais
O principal condutor trabalha? Não Sim Não Informado
Quantos quilômetros o veículo circula por mês? *
Qual a distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho? *
O principal condutor estuda? Não Ensino Fundamental Ensino Médio Ensino Superior Pós-Graduação Outros Não Informado
Qual período das 24 horas do dia, em que o principal condutor estuda? Não estuda Manhã Tarde Noite Integral Sábado Não Informado
O principal condutor pratica semanalmente algum tipo de esporte? Não Futebol Natação Musculação/Academia Outros Não Informado
Nos últimos 24 meses, o principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículos próprios ou de terceiros em quantas oportunidades? Não 1 2 3 ou mais
Selecione Não Sim
Qual Seguradora
CEP do local onde o veículo pernoita
Residência Sim, com portão manual Sim, com portão automático Não *
Trabalho Sim Não Não trabalha ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho *
Colégio/Faculdade/Pós-graduação Sim Não Não estuda ou o veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao colégio/faculdade/pós-graduação *
Possui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veículo? Não DAF-V (Rastreador da Porto Seguro) Ituran Lojack Não Informado Transponder da Porto Seguro Vacina Antifurto III ou outro sistema de gravação do chassi em diversas partes do veículo X3 Outros *
Contando os veículos que pretende segurar quantos veículos possui na residência?
Qual a atividade profissional que exerce o principal condutor? Aposentado Comissário(a) de bordo Dentista Engenheiro(a)/Arquiteto(a) Farmacêutico(a) Fisioterapeuta Funcionário do Grupo Itaú Jornalista/Radialista Médico(a) Militar do Exército/Marinha/Aeronáutica Não Informado Não trabalha Nutricionista Piloto de Aeronaves Professor(a) (ensino básico, ensino fundamental, médio ou superior) Professor(a) Educação Física ou Personal Trainer Psicólogo(a)/Psicanalista Publicitário(a) Sacerdotes, Padres, Pastores ou Representantes de Seitas Religiosas Servidor Público/Funcionário Público Veterinário(a) Outros *
O principal condutor utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores? Não Sim
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